Le Dr Christopher Rao a sauté de sa chaise de bureau. Il venait d’apprendre qu’un patient âgé à haut risque de chute résistait à son conseil d’aller dans un centre de réadaptation pour patients hospitalisés après une fracture de la hanche. Il entra dans la salle d’examen où Priscilla Finamore pleurait de devoir quitter son domicile et son mari, Freddy. Écoutez, je ressentirais la même chose si j’étais vous et que je ne voulais pas aller dans une maison de retraite, dans un endroit étrange », lui a dit Rao en septembre en lui tenant la main. Mais la réalité est que si vous vous glissez un peu à la maison, cela pourrait finir dans un mauvais, mauvais chemin.  » Après quelques minutes de câlin, Finamore, 89 ans, a cédé et a accepté d’aller en cure de désintoxication. Garder les patients en bonne santé et hors de l’hôpital est un objectif pour tout médecin. Pour Rao, médecin de famille dans cette ville riche en retraités située à 100 miles au nord de Miami, c’est également une stratégie financière judicieuse. Rao travaille pour WellMed, une société de gestion de médecins dont les médecins traitent plus de 350 000 patients Medicare dans des cliniques de soins primaires en Floride et au Texas. Au lieu d’être remboursé pour chaque visite de patient, WellMed reçoit un paiement mensuel fixe des plans privés Medicare Advantage pour couvrir pratiquement tous les besoins de santé de leurs membres, y compris les médicaments et les médecins, l’hôpital, les services de santé mentale et de réadaptation. S’ils peuvent respecter le budget, les entreprises médicales en profitent. Sinon, ils perdent de l’argent. Le Dr Christopher Rao, médecin de famille à WellMed à Stuart, en Floride, réconforte Priscilla Finamore quant à la recherche de soins de réadaptation pour patients hospitalisés. (Phil Galewitz / KHN) Le Dr Christopher Rao, médecin de famille à WellMed à Stuart, en Floride, réconforte Priscilla Finamore quant à la recherche de soins de réadaptation pour patients hospitalisés (Phil Galewitz / KHN) Ce modèle, connu sous le nom de risque complet ou risque global, est de plus en plus utilisé par les régimes d’assurance-maladie tels que Humana et UnitedHealthcare pour déplacer leur exposition financière des patients coûteux vers WellMed et d’autres sociétés de gestion de médecins. Cela donne aux groupes de médecins plus d’argent à l’avance et un contrôle sur les soins aux patients. En conséquence, ils font des efforts extraordinaires pour garder leurs membres en bonne santé et éviter des séjours hospitaliers coûteux. WellMed, ainsi que des entreprises similaires à croissance rapide telles que ChenMed, basée à Miami, Iora Health, basée à Boston, et Oak Street Health, basée à Chicago, disent qu’elles offrent aux patients beaucoup plus de temps avec leurs médecins, des rendez-vous le jour même ou le lendemain et leur santé. entraîneurs. Ces médecins travaillent généralement sur salaire. Les médecins de ChenMed encouragent leurs patients Medicare à visiter leur clinique chaque mois – gratuitement et avec un transport de porte à porte gratuit – pour rester au top des soins préventifs et mieux gérer les maladies chroniques. Si les patients ne se sentent pas bien après les heures, ChenMed enverra même un ambulancier à leur domicile. Nous pouvons être beaucoup plus créatifs dans la façon dont nous répondons aux besoins des patients », a déclaré Rushika Fernandopulle, PDG d’Iora. En prenant des risques, nous n’avons jamais à demander… «Sommes-nous payés pour cela ou non?» » Une façon de «prodiguer moins de soins» Certains défenseurs des patients, soulignant des expériences similaires qui ont échoué dans les années 1990, craignent un risque mondial »pourrait conduire les médecins à lésiner sur les soins – en particulier pour les services coûteux tels que les tests CT et les procédures chirurgicales. En fin de compte, c’est un moyen de réduire les coûts et de prodiguer moins de soins », a déclaré Judith Stein, directrice exécutive du Center for Medicare Advocacy. Le Dr Brant Mittler, cardiologue et procureur du Texas qui a suivi le dossier, a déclaré que les membres de Medicare Advantage devraient se méfier. Les patients ne savent pas que les décisions prises en leur nom sont souvent financièrement fondées. Il peut y avoir des pressions sur les médecins pour qu’ils fassent des économies pour économiser de l’argent et cela peut ne pas être dans le meilleur intérêt de la santé d’un patient », a-t-il déclaré. Les assureurs et les groupes de médecins ne sont pas d’accord. Ils ont déclaré que limiter les soins nécessaires ne ferait qu’exacerber les problèmes de santé d’un patient et coûter plus cher au groupe de médecins. Notant que les membres de Medicare restent avec Humana en moyenne huit ans, Roy Beveridge, médecin hygiéniste en chef de l’assureur, a déclaré que le plan serait imprudent de lésiner sur les soins car cela finirait par laisser l’entreprise avec des patients plus malades et des hospitalisations plus longues. Il est encore moins logique pour les médecins à risque financier de lésiner sur les soins, car les patients sont généralement avec leur médecin beaucoup plus longtemps qu’avec un plan de santé », a-t-il déclaré. Une étude qui a examiné les soins à ChenMed, publiée le mois dernier dans l’American Journal of Managed Care, a révélé que les coûts de santé étaient inférieurs de 28% chez les patients qui avaient plus du double du nombre de visites typiques avec leur médecin traitant. L’étude a été menée par des chercheurs de ChenMed et de l’Université de Miami. Pour offrir plus de soins personnels, les médecins ChenMed ne voient généralement qu’une douzaine de patients par jour – environ la moitié du nombre habituel pour un médecin qui est payé pour chaque service individuel. Les bénéficiaires de l’assurance-maladie, qui peuvent choisir un plan de santé privé pendant la période d’inscription ouverte qui va du 15 octobre au 7 décembre, n’ont généralement aucune idée si leur plan de santé a cédé le contrôle de leurs soins à ces grands groupes de médecins. Après avoir choisi un plan Medicare Advantage, ils s’inscrivent généralement pour un groupe médical qui fait partie du réseau de leur plan de santé, souvent parce que les médecins sont proches de leur lieu de résidence ou parce que les médecins offrent des avantages supplémentaires tels que le transport gratuit aux rendez-vous. Eloy Gonzalez, 71 ans, de Miami, a déclaré qu’avant de passer à ChenMed il y a quelques années, ses médecins semblaient toujours pressés lorsqu’il les voyait. Il est content de ses médecins ChenMed. Lors d’une récente visite, il a passé près de 20 minutes avec la Dre Juana Sofia Recabarren-Velarde à parler de la maîtrise de sa tension artérielle et de son état pulmonaire. Elle lui a également montré des exercices pour gérer les douleurs au dos et aux épaules. Si elle pense qu’elle a besoin de me voir une fois par mois pour surveiller ma tension artérielle et voir si quelque chose se passe, ça ne me dérange pas », a déclaré Gonzalez, qui ne paie rien pour les visites au bureau ou les médicaments génériques dans le cadre de son plan Humana Medicare Advantage avec ChenMed. Une poussée de croissance Près d’un tiers des 57 millions de bénéficiaires de Medicare sont couverts par des plans privés Medicare Advantage – une alternative à Medicare géré par le gouvernement – et les responsables fédéraux ont estimé que la proportion passera à 41% au cours de la prochaine décennie. Le gouvernement paie ces plans pour fournir des services médicaux à leurs membres. Le système mondial de gestion des risques est utilisé en Floride du Sud et en Californie du Sud depuis la fin des années 1990 et près de la moitié des membres de Medicare Advantage dans ces régions bénéficient de soins dans le modèle. L’utilisation s’est étendue au cours des deux dernières années à mesure que les grandes sociétés de médecins sont devenues plus courantes et qu’environ 10% des membres du régime Medicare Advantage à travers le pays y sont désormais, selon des consultants en santé. De plus, les nouvelles technologies de l’information permettent à ces groupes de mieux suivre leurs patients. Avec des résultats mitigés, les assureurs Medicare Advantage ont depuis des années offert des primes aux médecins pour répondre à certaines normes de qualité, telles que la vaccination des membres contre la grippe ou le contrôle du diabète et d’autres maladies chroniques. Dans le cadre des accords sur les risques mondiaux », les plans de santé accordent aux entreprises médicales l’essentiel de leur financement Medicare lorsqu’elles prennent la responsabilité financière de tous les soins aux patients. Pour les groupes de médecins, cet arrangement signifie qu’ils sont payés d’avance pour les soins aux patients et n’ont pas à s’inquiéter de la facturation ou d’avoir à obliger les assureurs à toujours approuver au préalable les traitements. Étant donné que les accords sur les risques mondiaux sont conçus pour réduire les coûts des plans, ils permettent potentiellement aux entreprises de réduire les primes et d’attirer plus de clients, a déclaré Mark Fendrick, directeur du Center for Value-Based Insurance Design de l’Université du Michigan. Je vois que cette tendance continue de croître, car les cliniciens seront responsables pour la première fois des soins qu’ils dispensent », a-t-il déclaré. Leçons historiques Mais Ana Gupte, analyste en valeurs mobilières chez Leerink Partners à New York, a noté que les fournisseurs peuvent également perdre de l’argent s’ils ne réussissent pas. C’est ce qui s’est produit à la fin des années 1990 lorsque certaines sociétés de gestion de médecins telles que FPA Medical Management et PhyMatrix ont pris le risque financier des assureurs pour faire faillite plus tard, interrompant les soins à des milliers de patients. Les assureurs-maladie disent qu’ils ne font désormais confiance qu’aux groupes de médecins qui ont montré qu’ils pouvaient gérer le risque financier. Ils conservent également différents niveaux de contrôle. Les assureurs fixent les prestations, traitent les plaintes des membres et vérifient quels médecins sont autorisés dans son réseau. Martin Graf, un partenaire de la société de conseil Oliver Wyman, a déclaré que les anciens accords financiers avaient échoué parce que les groupes de prestataires ne géraient pas les risques auxquels sont confrontés leurs patients. Maintenant, ils savent que les groupes de médecins doivent être vigilants à l’égard de leurs patients – qu’ils soient au bureau ou non », a-t-il déclaré. Tout le monde est conscient de l’échec du passé. » Navigation après Belle mention du Dr Brant Mittler, je l’ai tweeté pour qu’il puisse voir cet article pendant que nous communiquons. En effet vous avez raison sur le modèle So Cal, j’y habite. Lorsque vous regardez les soins gérés, vous constaterez également que United Healthcare est maintenant le plus grand employeur de médecins aux États-Unis, plus sous gestion que Kaiser. Ils ont également des médecins qui gèrent les soins palliatifs et prennent également le risque là-bas. Payez pour la performance, comme s’ils ne font pas l’argent bonus, leur revenu est en moyenne d’environ 12% inférieur à celui de Medicare avec le paiement des services. Bien sûr, vous pouvez ajouter l’OptumRX PBM qui contrôle et gère également les ordonnances que ces patients reçoivent, je l’appelle quantcare, ce ne sont plus de vrais soins de santé. Les analystes quantitatifs prennent trop de décisions et exécutent tout cela à partir des évaluations des risques, et certaines des boîtes noires ne sont que cela en ce qui concerne les calculs de risques associés aux soins prodigués. Le modèle de soins primaires directs offre une belle alternative pour les soins médicaux généraux quotidiens, associé à une assurance pour tout ce qui est majeur. Bridget Choisir un plan Medicare Advantage, c’est comme s’enregistrer à l’hôtel California. Bien que les personnes âgées puissent basculer entre les plans Avantage concurrents pendant la souscription ouverte (en supposant bien sûr qu’ils vivent dans une zone où plusieurs options sont disponibles et que les assureurs continuent d’offrir des plans attractifs), le retour à l’Original Medicare est problématique pour ceux qui ont des conditions préexistantes. . Bien qu’ils puissent réintégrer Original Medicare, ils ne peuvent être assurés d’obtenir Medigap ou une couverture supplémentaire, ce qui les expose à des dépenses importantes en cas de maladie grave. De nombreux plans Advantage, en particulier ceux avec une prime faible ou nulle, sont des plans de type HMO avec des réseaux étroits, un accès contrôlé à des spécialistes et tout ce qui fait que les gens détestent les HMO. Et même si une personne âgée trouve un plan qui convient bien à ses besoins et à son mode de vie, rien ne garantit que le plan sera disponible dans les années à venir. Pour autant que je puisse les détailler, les plans Advantage ne fournissent généralement pas de médicaments d’ordonnance gratuits ou à très bas prix en contrepartie de restreindre le choix des médecins et des installations de leurs membres. Mais les listes de médicaments sont susceptibles de changer à tout moment, donc si un médicament cher est retiré du formulaire ou placé à un niveau de coût plus élevé, le senior n’a pas de chance et peut être coincé avec des documents de merde et aucune issue. Et les plans Advantage, comme le démontre cet article, se dirigent rapidement vers une future crapification. De nombreuses personnes âgées, à leur insu, sont regroupées via ces plans dans des accords de risques mondiaux dans lesquels toute leur équipe médicale est incitée à réduire le coût de leurs soins de santé. Je ne laisserais jamais personne avec qui je me soucierais choisir un plan Medicare Advantage. Gauche dans le Wisconsin Une différence entre l’avantage de Medicare et un plan HMO traditionnel, au moins pour le moment, est que le montant forfaitaire que le fournisseur obtient de Medicare pour fournir des soins aux patients est assez généreux. Mon père est tombé assez malade quand il était dans un tel plan et j’étais vraiment inquiet de la façon dont son MA HMO le traiterait, mais c’était génial, même pour des choses hors réseau quand il s’est retrouvé à l’hôpital pendant une semaine, puis avec un mois de PT en me rendant visite. J’ai fini par avoir plusieurs longues conversations avec leurs responsables administratifs et j’ai conclu qu’ils faisaient toujours de l’argent avec lui, ou du moins rentraient, malgré ses besoins de soins. Bien sûr, aucune garantie qui continuera. Et certains HMO sont pires que d’autres. joey Qui savait Ginavon Collins Kaiser est-il une énorme organisation à but non lucratif assez riche? Ou s’agit-il d’une entreprise à but lucratif comme United Healthcare & Humana appelée sur le tapis par les fonds spéculatifs de Wall Street q 3 mois de rapport trimestriel? Jack Parsons J’aimerais aussi savoir cela – je l’ai entendu dans les deux sens. Il a commencé comme système de médecin d’entreprise pour l’empire industriel d’Henry Kaiser basé à Oakland, en Californie. Si vous avez entendu parler de la voiture Kaiser Willy, il l’a construite. Construction navale, aluminium, etc. Kaiser Permanente est tout ce qui reste.